QUY ĐỊNH MỚI VỀ THANH TOÁN CHỮA BỆNH, CHỮA BỆNH NGOẠI TRÚ, THEO YÊU CẦU

Nghị định số 188/2025/ND-CP của Chính phủ chi tiết tiết lộ trình thực hiện và tỷ lệ ảnh hưởng khi chữa bệnh, chữa bệnh ngoại trú, chữa bệnh theo yêu cầu theo quy định tại Luật Chăm sóc sức khỏe.

Chữa bệnh ngoại trú được hưởng theo các phương pháp khác nhau

Nếu trong quá trình điều trị nội bộ có sự thay đổi tác động, người có trách nhiệm cung cấp thẻ mới thông tin và cơ sở phải kiểm tra, áp dụng tác động mới trước khi ra viện. Quy định này khẳng định việc bảo đảm chi trả thuốc lá được thực hiện đầy đủ, đáp ứng đúng thời điểm quyền lợi của người bệnh trong mọi trường hợp.
Cơ sở chữa bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm kiểm tra quyền lợi và tác hại của người tham gia bảo hiểm trước khi kết thúc như chữa bệnh, chữa bệnh, ra viện.

Người dân chữa bệnh ngoại trú vẫn được hưởng thanh toán thuốc theo các quy định.

Vì vậy, trước đây, khi chưa có Nghị định 188, người bệnh tự ý khám ngoại trú trái tuyến tại bệnh viện tuyến hoặc trung trực (không có giấy chuyển tuyến) sẽ không được chữa bệnh thanh toán chi phí ngoại trú, trừ một số trường hợp cấp nghiên cứu hoặc điều trị nội trú trái tuyến (Ví dụ: Trả chỉ thanh toán 40% chi phí nội trú tại tuyến trung kiểm theo 2014). Điều này đồng nghĩa với bệnh nhân ngoại tuyến phải trả toàn bộ chi phí.
Tuy nhiên, theo Quy định người bệnh mới bị ảnh hưởng như sau:

- Quy định mới được phép từ ngày 01 tháng 01 năm 2025, khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở chữa bệnh, chữa bệnh cấp cơ sở đạt số điểm dưới 50 điểm hoặc được cấp cơ sở, người tham gia chăm sóc sức khỏe được thanh toán 100%, trừ cơ sở chữa bệnh, chữa bệnh cấp cơ sở mà trước ngày 01 tháng 01 năm 2025 đã được cơ quan có quyền xác định

- Từ ngày 01 tháng 7 năm 2026, khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở chữa bệnh, chữa bệnh cung cấp cơ bản đạt điểm số từ 50 điểm đến dưới 70 điểm, người tham gia bảo hiểm được chữa bệnh thanh toán 50% hiệu quả.

- Từ ngày 01 tháng 7 năm 2026, khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở chữa bệnh, bệnh cung cấp cơ bản mà trước ngày 01 tháng 01 năm 2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tuyến trung tâm hoặc tương thích tuyến tính hoặc tuyến trung tâm, người tham gia được chăm sóc thanh toán 50%.

- Từ ngày 01 tháng 7 năm 2026, khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở chữa bệnh, cung cấp chuyên sâu mà trước ngày 01 tháng 01 năm 2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh theo quy định tại điểm h Điều 22 của Luật, người gia được tính toán 50%.

Chữa bệnh theo yêu cầu được hưởng theo phạm vi ảnh hưởng

Cùng đó, tại Nghị Định 188 cũng đề cập đến tác dụng đối với trường hợp người tham gia bệnh đi chữa bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu
Người có thẻ bảo hiểm đi khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu được chăm sóc sức khỏe thanh toán phần chi phí khám chữa bệnh, chữa bệnh theo phạm vi được hưởng và ảnh hưởng của pháp luật về bảo hiểm. Phần chênh lệch giữa dịch vụ chữa bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu chi phí bảo hiểm thanh toán làm người bệnh thanh toán cho cơ sở chữa bệnh, chữa bệnh.

Chữa bệnh theo yêu cầu được hưởng theo phạm vi ảnh hưởng.
Cơ sở bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm bảo đảm về nhân lực, điều kiện chuyên môn, công khai những khoản chi phí mà người bệnh phải trả ngoài phạm vi được ảnh hưởng và ảnh hưởng, phần chi phí chênh lệch và phải cảnh báo thông tin trước cho người bệnh.
Ngoài ra, trước đây, chi phí khám bệnh dịch vụ theo yêu cầu hoàn toàn không được hưởng chi trả. Nhân viên lựa chọn dịch vụ yêu cầu (ví dụ bác sĩ giáo dục, phòng dịch vụ) phải tự thanh toán toàn bộ, chăm sóc chỉ chi trả các dịch vụ trong danh sách tiêu chuẩn. Giờ đây, người bệnh được lợi khi vẫn sử dụng tấm thẻ bảo hiểm để trải nghiệm một phần chi phí khám bệnh dịch vụ, thay vì mất quyền lợi hoàn toàn như trước.
Sự thay đổi này giúp xóa bỏ "khoảng trống" quyền lợi trước đây đối với các loại hình khám phá theo yêu cầu, vốn ngày càng phổ biến theo nhu cầu xã hội. Vì vậy so với trước đây, chính sách mới có lợi hơn cho bệnh nhân, trao đổi thêm nhiều loại thuốc linh hoạt trong chữa bệnh giúp tính ưu việt của chính sách chăm sóc.
Những điểm mới được quy định tại Nghị định 188 đã mở rộng đáng kể quyền lợi của người đi chữa bệnh Y tế (đặc biệt cho bệnh ngoại trái tuyến và khám dịch vụ), đồng thời làm rõ các nguyên tắc có lợi để bảo vệ tốt hơn quyền lợi chính đáng của người tham gia.

Nguồn: SKĐS

Phạm Thị Thu Hà - Phòng CTXH