MỘT SỰ CỐ – MỘT BÀI HỌC Khi một bước kiểm tra ngăn một sự cố xảy ra

"Tình huống near miss giả định – phục vụ mục đích truyền thông,
không phải sự cố thực tế tại Bệnh viện Đa khoa Bắc Ninh số 2"

Trong hoạt động khám chữa bệnh, có những nguy cơ được phát hiện ngay trước khi có thể gây ảnh hưởng đến người bệnh. Những tình huống như vậy, nếu được nhận diện và chia sẻ đúng cách, sẽ trở thành những bài học có giá trị cho công tác an toàn người bệnh.
Một tình huống có thể xảy ra
“Hai người bệnh có tên gần giống nhau cùng được chỉ định làm xét nghiệm.
Khi chuẩn bị lấy mẫu, nhân viên y tế thực hiện đối chiếu thông tin định danh và nhận thấy thông tin trên phiếu chỉ định không phù hợp với người bệnh đang được chuẩn bị lấy mẫu.
Việc lấy mẫu được dừng lại. Thông tin được kiểm tra và xác định lại trước khi thực hiện.
Không có mẫu sai được gửi đi. Người bệnh không bị ảnh hưởng.”
Đây là một tình huống near miss – sự cố suýt xảy ra, được phát hiện và kiểm soát trước khi gây tổn hại cho người bệnh.
Trong tình huống này, điều gì đã tạo nên "lớp chắn" an toàn?
Đó là một bước rất quen thuộc: kiểm tra và đối chiếu thông tin người bệnh trước khi thực hiện. Từ góc độ quản lý chất lượng, điều chúng ta quan tâm không chỉ là một nguy cơ đã được ngăn chặn, mà còn là những câu hỏi phía sau cần được giải đáp triệt để:
Nguy cơ xuất hiện ở đâu?
Những yếu tố nào có thể dẫn đến nhầm lẫn?
Điều gì đã giúp phát hiện nguy cơ kịp thời?
Có thể làm gì để nguy cơ tương tự ít có khả năng lặp lại?
Những câu hỏi đó giúp chúng ta chuyển từ việc “nhìn nhận một tình huống đơn lẻ” sang “nhìn nhận nguy cơ của cả quá trình và hệ thống”.
Suýt nữa – một cơ hội để học hỏi
Một sự cố suýt xảy ra vẫn mang lại thông tin có giá trị. Khi sự cố này được nhận diện và báo cáo, near miss giúp các khoa/phòng có thêm dữ liệu để nhìn lại quy trình, nhận diện những điểm chưa an toàn và củng cố các biện pháp phòng ngừa, đảm bảo hơn nữa trong công tác an toàn người bệnh.
Báo cáo sự cố near miss không chỉ nhằm xác định trách nhiệm cá nhân, mà quan trọng hơn là giúp hệ thống nhìn thấy nguy cơ, tìm ra nguyên nhân và phòng ngừa sự cố tương tự tái diễn.
Đồng thời, việc phân tích sự cố không dừng ở việc xác định “đã xảy ra điều gì”, mà hướng tới cần làm rõ “vì sao có thể xảy ra” và “cần thay đổi điều gì để an toàn hơn”. Một nguy cơ được nhìn thấy sớm có thể giúp chúng ta hành động trước khi xảy ra tổn hại.
Một sự cố - Một bài học
Từ một tình huống near miss giả định rất đơn giản, thông điệp mà phòng Quản lý chất lượng muốn lan tỏa đến tất cả mọi người là:
“Nhìn thấy nguy cơ – Đừng bỏ qua
Báo cáo để hệ thống được nhìn thấy
Phân tích để hiểu rõ được nguyên nhân
Cải tiến để ngăn ngừa nguy cơ tái diễn.”
An toàn người bệnh không chỉ được tạo nên sau khi một sự cố xảy ra. An toàn bắt đầu từ khả năng nhận ra một nguy cơ, chủ động lên tiếng và cùng nhau tìm cách làm cho hệ thống an toàn hơn.
Ghi chú: Tình huống trong bài viết được xây dựng hoàn toàn dưới dạng giả định/minh họa, nhằm phục vụ mục đích truyền thông, nâng cao nhận thức về nhận diện, báo cáo và phòng ngừa nguy cơ; không phản ánh một sự cố cụ thể đã xảy ra tại Bệnh viện Đa khoa Bắc Ninh số 2.

Tác giả: Nguyễn Thị Thanh Tâm – PTP QLCL

Hoàng Thu Nga - Phòng CTXH